Resumen: el Tribunal Constitucional español ha calificado al derecho al consentimento informado como un acto de ejercicio del derecho a la integridad física del paciente. Esta orientación permite revisar dos cuestiones centrales en la toma de decisiones médicas por representación. Una es la determinación de la capacidad del paciente, de especial actualidad a la vista de la Circular del Ministerio Fiscal 1/2012; la otra, los criterios que rigen las decisiones que adopta el sustituto. A partir de la concepción del consentimiento informado como manifestación de un derecho fundamental, se hace posible superar el formalismo, en cuanto al establecimiento de la capacidad, y evitar la trasposición acrítica y automática del principio de autonomía, en lo que concierne a la toma de decisiones por sustitución. Para ello se apuesta por la primacía de la capacidad natural y por el empleo del principio de proporcionalidad constitucional al evaluar la legitimidad del consentimento informado prestado por representación.